很多人买保险都会抱着侥幸心理，觉得自己体检查出的异常不告诉保险公司也没事，保险公司又不知道。

(相关资料图)

可是别忘了，保险公司是有理赔调查的，生了病再买保险，大多会被保险公司查出来。

那么，保险公司什么都能查到吗？在老家小诊所看病的记录，能查吗？几十年前看病记录也查得到吗？

今天我们就一起来聊聊，保险理赔调查的那些事儿，相信能帮你解决一些疑惑。

主要内容包括：

保险公司凭什么调查我？

保险公司理赔调查，都有哪些方式？

过了几十年的病历，保险公司还能查到吗？

保险公司凭什么调查我？

对于保险公司要去查自己，很多朋友都会有疑问：体检报告、看病记录等等属于个人隐私，没经过同意，保险公司凭什么查？

首先，保险公司是有权限调查医院记录的。在《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》就有规定：

也就是说，保险公司出于审核需要，可以调查医院病历，并且医院也要配合。

有朋友会说了，那我不同意行吗？不好意思，我们在投保时就已经授权同意了。

买保险时，投保须知页面会有这样一条调查“授权条款”：

也就是说，保险合同一旦签定，保险公司有权从多种渠道调查我们的医疗记录。

那这是保险公司设下的“圈套”吗？这件事并不能这么去理解。

保险合同是建立在双方最大诚信的原则上的，“如实告知”是投被保人的法定义务，如果没有理赔调查这一项约束，大家投机取巧的倾向性就会更大。这样保险就玩不下去了，结局是保险公司和我们“双输”。

保险公司是如何调查的？

那么，保险公司的调查能力如何？都有哪些具体的调查方式？我们通过一个案例来具体说说。

1、刚过等待期就出险，被查出冒名看病

前几年，有个重疾险的理赔案例，被保人刚过等待期就查出癌症，随后便向保险公司申请理赔。

虽然理赔金额并没有很高，但刚过等待期就出险这一点，就足以引起保险公司的重视。

于是，保险公司开始深入调查，调查的关键点在于：被保险人是否是带病投保？

虽然调查人员通过走访医院、社保局等，都没有找到被保人理赔之前有特殊的看病记录，只能找到一些普通的门诊用药情况。

直到调查人员走访被保人的工作单位和农村老家，才发现被保人投保前就生病了，生病后在 6 家保险公司投保了重疾险，然后一边跟亲戚借钱准备治病，一边熬过重疾险的等待期才开始治疗。

之所以在医院没有查到看病记录，是因为被保人冒用了哥哥的小名，在医院看病。

这起看似完美的专业骗保案，在保险公司经过一周的走访后最终侦破。

从这个案例可以看出，千万不要低估保险公司的调查能力。就算用假名就诊，也有能力把你揪出来。

2、保险公司都有哪些调查方式？

看完了这个理赔调查，可能有伙伴要“瑟瑟发抖”了，如果将来理赔都要遭遇这样的调查，那还得了？

倒也不用过于担心，理赔调查耗钱耗时耗力，不是每个案子都这样严格，像一些理赔金额小、事实清晰的案件，很可能直接就赔了。

所以很多保险公司会推出类似“3000 元内线上秒赔”这种理赔服务，对于一些简单的小额理赔，理赔金额可能还没调查费用高，就没有调查的必要。

保险公司要重点调查的案件，一般都会有很鲜明的特点，主要是这 3 种情形：

出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。

短期集中投保：比如说一个人突然在短时间内买了多份意外险，保险公司会调查他的购买动机。

投保金额高：对于投保金额较高的，且与收入不匹配的，保险公司可能会作为专案来处理。

通常，各家保险公司都有《理赔调查规则》，理赔人员也会根据经验来判断。

具体的调查渠道，可以归类成下面几种：

一般来说，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是首当其冲要查的。

查医保卡可以知道被保人都去过哪些医院，顺着这个信息就能在医院查到具体的检查报告。

而大家最关心的体检记录，如果是单位体检的话，调查人员在单位走访时，就能知道是哪家体检机构，进而查到检查结果。

大多数保险公司，都有自己的调查团队，有些公司也会外包给第三方调查公司。

正所谓专业的事交给专业的人做。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们掘地三尺也要查个明白。

另外，保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群，里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。

所以总的来说，保险理赔调查方式有很多，我们不要抱有侥幸心理。

为什么保险公司不在投保时就做好调查？

也有人不理解，如果保险公司担心客户隐瞒情况，为什么不在投保时就调查清楚？这不是“引人犯罪”吗？

其实，这主要是出于“成本”考虑。保险公司每天要承保成千上万份保单，如果要对每位被保人都详细调查，可以想象，工作量和人力成本将非常巨大。

起码要把被保人生活地的医院、大型体检机构都查一遍，更深入的，还要查财务情况、不良记录等，平均一单就得几千元......

并且，羊毛出在羊身上，调查成本最终还是会摊到保费里 ，我们要为此花更多的钱买保险，这也是我们不愿意看到的。

所以，在投保时，我们就要做好健康告知，也就不用担心保险公司会如何调查了。

常见疑问

前面说了这么多，可能大家还是会有一些疑问，这里整理了 3 个常见疑问，做个解答。

1、 在老家小诊所看病的记录，能查到吗？

可能大家觉得，老家小诊所，看着好像是直接开药打针，哪有什么记录可以查的。

在老家的话，基本是熟人社会，保险公司去诊所走访一下，村里谁不舒服基本就能知道。

虽然在小诊所看病，没什么发票等资料，但村医一般也会写个小单子，写着开了什么药、多少钱等，想查的话小诊所的记录还是很好查的。

2、 过了几十年的病历，还能查到吗？

对一些人来说，可能几年也去不了一次医院，最近去医院的记录都能追溯到几十年前。

如果是几十年前的看病记录，保险公司还能查到吗？

直接说结论，可以。

从 2017 年 4 月起，我国就要求对电子病历进行严格存储：

信息来源：《电子病历应用管理规范（试行）》

可以看到，医院对我们的门诊病历保存至少 15 年，住院病历保存至少 30 年。

我们在某年某月被诊断的疾病、开的药品、做的 B 超、体检，都有电子记录，调查人员要拿到这些信息几乎没有难度。

有位理赔老师和我们交流过，他曾在医院查到被保人 1987 年的病历，30 多年前的事也被翻了出来......

3、保险公司调查时，怎么能更快顺利理赔？

正常情况下，保险公司走访医院或社保局时，都不用我们参与，调查人员带着复印的身份证和保单就能去排查。

在整个理赔调查的阶段，需要我们配合的有两个方面：面访和提供既往体检资料，这两个主要是帮助保险公司确认我们在投保时有没有如实告知。

面访时，保险公司能确认是否是本人出险，然后旁敲侧击地询问一些问题，针对这一项，我们也不必自己吓自己，理赔人员问什么就答什么，配合就好。

如果碰到保险公司要求提供既往体检资料，有的话可以提供，可以简化保险公司的调查手续，能更快理赔。没有的话就算了，保险公司会自己查，不过这样的话整个理赔时间会更长一些。

写在最后

虽然说保险公司的调查渠道有很多，但具体能不能查到，还是会存在不确定性。

因为现有的理赔调查方法都还很原始，要靠一家家医院排查及走访，而医院又有那么多，是不是能查到，取决于理赔调查员的能力，更取决于他的运气。

当然，正是因为理赔调查存在不确定性，才让它有了足够的威慑力。

而对于我们来说，只要投保时做好如实告知，也不用担心它到底怎么查。